Conseils pour un meilleur sourire

Conseils pour un meilleur sourire


Dans tous les domaines de la chirurgie, pas seulement en ophtalmologie, la tendance a été de réaliser les objectifs de la chirurgie en interne tout en minimisant la perturbation des tissus extérieurs, souvent la peau. Dans l’œil, l’extraction de lenticules à petite incision – récemment approuvée aux États-Unis – poursuit cette tradition non invasive en effectuant ses principales modifications tissulaires par voie intrastromale, en évitant la création d’un grand lambeau ou une ablation étendue avec un laser excimer. J’ai eu beaucoup de succès avec SMILE dans ma pratique de la réfraction, et je l’utilise maintenant pour tous mes myopes qui sont des candidats appropriés. Dans cet article, je vais partager les connaissances sur SMILE que j’ai accumulées au fil des ans et vous aider à obtenir les meilleurs résultats possibles.

Considérations préalables
La

Les critères de sélection pour SMILE sont similaires à ceux utilisés pour le LASIK à base de femto-lambeaux, mais il existe également certaines limites à la procédure qui réduiront le nombre de candidats potentiels.

Après le passage femtoseconde, les chirurgiens utilisent un instrument pour briser les connexions tissulaires au-dessus du lenticule.
(Toutes les images: Jesper Hjortdal, MD, PhD, et Anders Ivarsen, PhD)

L’une des limitations actuelles de SMILE est que les nomogrammes les plus fiables sont principalement destinés à la correction myopique, et il n’est approuvé aux États-Unis que pour la correction de la myopie jusqu’à -8 D avec pas plus de 0,5 D d’astigmatisme. De plus, il y a une limitation matérielle en ce que, pour l’exécuter, vous devez utiliser le laser femtoseconde Carl Zeiss Meditec Visumax.

En termes de contrôle de sécurité, nous n’effectuerons pas SMILE sur une personne dont la cornée est plus fine que 480 µm ou dont la réfraction n’est pas stable depuis au moins un an. De plus, comme nous pratiquons principalement SMILE sur des myopes élevés dans notre cabinet, nous sommes réticents à le faire sur des patients de moins de 25 ans, en raison du risque potentiel de kératocône forme fruste qui pourrait se manifester dans les années postopératoires. Lors du dépistage des risques potentiels d’ectasie, nous recherchons l’astigmatisme oblique et utilisons le Pentacam pour rechercher une différence de puissance entre les cornées inférieures et supérieures. De plus, nous demandons si un membre de la famille du patient a des antécédents de kératocône.

Nous prenons ces précautions lors du dépistage car, même si le SMILE est moins invasif que le LASIK et devrait, théoriquement, se traduire par une cornée biomécanique plus stable, il desserre les fibres dans la partie antérieure de la cornée. Cela signifie que la cornée post-SMILE peut encore être affaiblie par rapport à la cornée non disséquée. De plus, même si nous ne l’avons jamais vécu dans notre pratique, il y a eu des rapports d’ectasie survenant après SMILE.1 Cependant, il convient de noter que, lorsque l’on examine ces rapports, il semble que les patients en question présentaient des signes de subclinique. kératocône avant la procédure SMILE, comme l’asymétrie cornéenne.

La procédure
La

Vous pouvez prendre certaines mesures pour faciliter le déroulement de la procédure et éviter les difficultés potentielles.

Les chirurgiens disent que c’est plus facile si vous libérez le côté postérieur du lenticule après le côté antérieur.

Pour vous aider à comprendre les conseils spécifiques aux différentes étapes de SMILE, il est utile d’avoir un aperçu général de la procédure. Dans SMILE, le chirurgien utilise le laser femtoseconde pour créer une lenticule de tissu stromal dans la cornée; le laser fait ensuite une petite incision latérale à travers laquelle le tissu est retiré avec une pince. Cette élimination provoque un aplatissement de la cornée qui traite la myopie.

Premièrement, j’ai trouvé que cela aide à donner au patient une explication détaillée de ce qui va se produire à chaque phase de la procédure. Nous le faisons à la fois dans notre bureau dans les jours précédant l’intervention ainsi que pendant la chirurgie SMILE proprement dite. Pendant la procédure, je dis constamment au patient de garder son calme, de regarder le voyant vert clignotant et de ne pas le suivre s’il semble bouger. Je la garde droite pendant l’étape d’amarrage. Après l’amarrage, lorsque le patient est placé sous le laser, j’explique ensuite ce qui va se passer dans les prochaines secondes. Cela détend la patiente et l’aide à garder son regard droit.

Amarrage et aspiration. Lorsque le moment est venu d’effectuer la procédure, nous instillons deux gouttes d’anesthésie: une trois minutes avant le boîtier et une autre une minute avant d’insérer le spéculum. Pendant cette période, il est important d’évaluer la situation d’une manière similaire à un protocole LASIK, pour vous assurer que vous avez un bon accès à l’œil et que le dispositif d’aspiration sur le laser n’entrera pas en collision avec le spéculum. Déplacez la tête du patient de quelques degrés vers le côté opposé à l’œil à traiter, puis ajustez la tête de sorte qu’elle soit exactement coaxiale avec le faisceau laser.

Nous effectuons ensuite un nettoyage doux de la surface de la cornée pour nous assurer qu’il n’y a pas de débris, comme du mucus, dans les larmes. Nous insufflons un peu de BSS pour assurer une belle surface humide, puis déplaçons le lit laser du patient du microscope chirurgical sous le laser. Lorsque cela se produit, vous remarquerez que les écrans du laser ont changé, et vous aurez alors une autre vue à travers le microscope qui descend le long du trajet du laser. Vous élevez ensuite le lit du patient vers le dispositif d’aspiration et assurez-vous de centrer la tête d’aspiration le long de l’axe visuel, ce que vous pouvez accomplir en demandant au patient de regarder le voyant vert clignotant. Le dispositif d’aspiration entre alors en contact avec la cornée. Assurez-vous que vous avez centré la procédure sur la pupille, puis élevez un peu plus le lit du patient. Ensuite, juste avant d’avoir une aplanation complète et incurvée, activez l’aspiration. Jetez un œil à l’élève pour vous assurer que tout est centré.

L’étape femtoseconde. À ce stade, il est important de dire au patient de se détendre. Il pourra voir avec l’œil opérant car la succion n’est pas si élevée avec SMILE. Encore une fois, dites-lui que la procédure est sur le point de commencer, donc il ne devrait pas bouger l’œil ou essayer de suivre la lumière si elle semble bouger. Dites-lui que lorsque la femtoseconde fonctionne, sa vision peut devenir floue à cause de petites bulles dans la cornée et que c’est parfaitement normal. Gardez-le calme et informé du temps restant dans la procédure, qui prend généralement 20 à 25 secondes, en fonction de la configuration des taches. Ensuite, lorsque la coupe du lenticule est terminée et que l’incision latérale a été effectuée, le laser s’arrête et l’aspiration diminue automatiquement. Rassurez le patient que les choses se sont bien passées et que la partie la plus difficile est terminée. Vous déplacez ensuite le lit du patient sous votre microscope chirurgical.

Avec les deux côtés libres de connexions tissulaires, retirez le lenticule avec une pince et assurez-vous qu’il est complet, sans pièces manquantes.

Il convient de noter que, dans de rares cas (0,7% dans une étude que nous avons réalisée),2 vous pouvez perdre l’aspiration pendant la procédure. Pour essayer d’éviter cela, la chose la plus importante est d’avoir la bonne quantité d’hydratation sur l’œil, ni trop, ni trop peu. De plus, vous pouvez aider à l’empêcher en parlant de nouveau au patient et en le gardant calme. Si une perte d’aspiration se produit, cependant, votre réponse dépend de la quantité de tissu que vous avez coupé et de l’endroit où vous en êtes, selon Carl Zeiss:

Étape 1 (la coupe lenticulaire postérieure est terminée à moins de 10%): relancez la procédure;

Étape 2 (la coupe du lenticule postérieure est supérieure à 10%): passer au LASIK;

Étape 3 (coupe latérale du lenticule): répétez la coupe latérale du lenticule et diminuez le diamètre du lenticule de 0,2 à 0,4 mm;

Étape 4 (coupe du lenticule antérieur): Répéter la coupe du lenticule antérieur; ou

Étape 5 (coupe latérale du lenticule antérieur): Répéter la coupe latérale du lenticule antérieur et diminuer le diamètre du lenticule de 0,2 à 0,4 mm.

Fin de la dissection. Il est maintenant temps de terminer la dissection et de retirer la lenticule. Rappelez au patient de continuer à regarder la lumière et dites-lui qu’il peut ressentir des mouvements de l’œil pendant la dissection.

Tout d’abord, utilisez un crochet Sinskey ou un autre instrument tranchant pour identifier le plan du lenticule. La plupart des chirurgiens le font en allant du côté gauche de l’incision et en s’assurant qu’ils ont un plan au-dessus du lenticule avant de commencer la dissection. Ensuite, vous prenez un dissecteur, plat ou incurvé – nous préférons incurvé – et allez à l’extrême gauche vers un endroit où vous savez que vous êtes au-dessus du lenticule et disséquez avec des mouvements lisses de gauche à droite sur la surface antérieure du lenticule vers la périphérie de votre casquette coupée. Cela rompra toutes les connexions tissulaires au-dessus du lenticule. Cela fait, vous passez sous le lenticule, entrez par le côté droit de votre incision et faites le même type de dissection de droite à gauche vers le bord du lenticule, rompant toutes les connexions ci-dessous. Assurez-vous d’avoir disséqué les plans complets au-dessus et en dessous du lenticule. Vous retirez ensuite le lenticule avec une pince et le placez au-dessus de la cornée pour vous assurer qu’il est complet.

La visualisation peut être difficile pendant la dissection, alors voici quelques conseils: si vous entrez sur le côté gauche avec votre crochet Sinskey, vous serez en dehors du lenticule réel. Si vous déplacez ensuite le crochet Sinskey – pointé légèrement vers le haut vers le capuchon – à travers la bordure réelle du lenticule, vous serez presque certainement au-dessus du lenticule. Un bon moyen de mesurer votre position est de rechercher les petites bulles d’air dans l’interface: il ne devrait pas y avoir de bulles d’air au-dessus de votre crochet Sinskey pour votre dissection initiale au-dessus du lenticule. De plus, ce n’est pas nécessairement une catastrophe si vous passez sous la lenticule. Si vous appuyez un peu avec un crochet Sinskey, vous pourrez le plus souvent attraper le bord du lenticule alors qu’il est assis sur le capuchon. Cependant, la plupart des chirurgiens trouvent qu’il est plus facile de faire d’abord la couche de calotte antérieure.

Technique à deux incisions. Vous pouvez également choisir d’avoir deux incisions: une à 12 heures et une à 6 heures. Ensuite, si vous disséquez à partir de la position 12 heures mais réalisez que vous avez commencé avec le mauvais plan avant de disséquer complètement l’autre plan, vous aurez une deuxième chance de succès en utilisant l’incision vers le bas à 6 heures.

Myopie faible ou élevée. Plus le lenticule est épais, plus la dissection est facile. Ainsi, en cas de faible myopie, vous devez généralement ajouter un peu à l’épaisseur de la base pour faciliter la manipulation du lenticule. Dans le cas typique de SMILE, il y a une épaisseur de base de 15 µm. Donc, dans les myopes faibles, vous devriez augmenter cela à 20 ou 25 µm, donnant plus de volume au lenticule. C’est comme une ablation planaire, donc ce tissu supplémentaire ne devrait pas avoir d’effet réfractif.

Différences notables par rapport au LASIK. La dissection dans SMILE est plus difficile que de simplement soulever un lambeau LASIK. De plus, il est important de réaliser que si vous ne pouvez vraiment pas passer correctement sous le lenticule, la raison la plus probable est que le lenticule est toujours attaché au capuchon. Donc, si vous devez être très agressif et creuser sous le lenticule, votre première pensée devrait être que le lenticule peut être collé au capuchon. Par conséquent, au lieu de simplement continuer une dissection grossière où il n’y a pas de plan de dissection, revenez en arrière et voyez si la lenticule est réellement collée au capuchon, et essayez de voir si vous pouvez monter dans le plan entre le lenticule et le capuchon tout au bord .

S’il est vraiment difficile ou presque impossible de disséquer, il vaut mieux reconnaître que la lenticule n’a pas été correctement coupée et juste s’arrêter – ne faites pas un gâchis du milieu de la cornée. Il est préférable de revenir dans un mois environ lorsque vous aurez le temps de voir ce qui s’est passé et d’envisager une autre procédure telle que PRK ou LASIK.

Clôturer l’affaire. Après avoir retiré le lenticule, rincez l’interface avec BSS et, à l’aide d’une éponge ou de la tête utilisée pour l’amarrage, appuyez sur la cornée pour extraire toute solution saline restante. Attendez 30 secondes à une minute avant de retirer le spéculum pour vous assurer que tout est en place. Dans certains cas, vous remarquerez peut-être que l’opération a provoqué un petit défaut épithélial ou une abrasion. Si tel est le cas, placez une lentille de contact de bandage postopératoire. Vous pouvez généralement retirer la lentille du bandage le premier jour postopératoire car l’abrasion est généralement guérie.

Nous inculquons ensuite Vigamox et une légère goutte AINS analgésique. Nous prescrivons un mélange de tobramycine et de dexaméthasone q.i.d. pendant une semaine, puis b.i.d. pour une autre semaine.

Questions postopératoires
La

Bien que la plupart de nos cas SMILE se passent bien, cela aide à être vigilant pour les problèmes postopératoires afin de les étouffer dans l’œuf. Voici les choses que vous devriez rechercher.

Surveillez l’inflammation. Après l’opération, nous allons voir s’il y a des débris ou une inflammation dans l’interface. Parfois, vous voyez de petites fibres comme celles vues après le LASIK. Si les débris sont centraux ou si vous avez l’impression qu’il y a de l’épithélium dans l’interface, rincez l’interface. (Cela se produit rarement.) Recherchez ensuite des larmes autour de votre incision, qui ne nécessitent généralement qu’une observation.

Résultats visuels. La récupération visuelle avec SMILE est un peu plus lente que LASIK. Si, par exemple, le patient LASIK moyen voit 20/20 le lendemain de la chirurgie, un patient SMILE typique peut voir 20/25 ou un peu moins. Cependant, il y a aussi des patients SMILE qui ont une excellente acuité visuelle le premier jour postopératoire. Comme il est quelque peu difficile de prédire qui réussira et qui ne réussira pas, nous disons aux patients de se préparer à ce que leur vision ne soit pas parfaitement claire le premier jour, mais ils iront bien après la première semaine.

Dans une étude de 1800 yeux SMILE dans notre cabinet, la réfraction équivalente sphérique préopératoire moyenne était de -7,25 ± 1,84 D.Postop, la moyenne était de -0,28 ± 0,52 D, avec une erreur moyenne de traitement de -0,15 ± 0,5 D. visite de suivi de trois mois, 86 pour cent des cas avaient la même vision à distance corrigée ou améliorée.2

Dans une autre étude de SMILE qui comprenait 722 cas avec une erreur de préopération moyenne de -6,8 D, à trois mois, 88 pour cent des yeux étaient à moins de 0,5 D de la réfraction cible. Soixante-trois pour cent ont vu 20/25 ou mieux au premier jour, ce qui est passé à 83% à trois mois après l’opération. Bien que le gain moyen en vision la mieux corrigée entre préop et trois mois postop était de 0,07 (logMAR), 12 yeux (1,6 pour cent) ont perdu deux lignes ou plus de vision mieux corrigée au cours de cette période.3 Dans une étude plus petite de 45 yeux de 35 patients avec une erreur de préopération moyenne de -7 D, 86% des cas ont vu 20/20 ou mieux. Bien que 32% des patients aient acquis une ligne de vision, 2% en ont perdu une.4

Dans notre étude, 1,5% (24 yeux) ont perdu deux lignes ou plus de BCVA. Nous avons noté, cependant, que de ceux-ci, beaucoup plus ont été traités avec le réglage laser 1 (énergie spot plus faible et espacement plus étroit) que le réglage 2 (énergie spot plus élevée et espacement plus large). De plus, huit de ces yeux faisaient partie de nos 100 premiers yeux traités, il peut donc y avoir eu une courbe d’apprentissage au travail. Il est important de noter, cependant, qu’en moyenne 18 mois après l’opération, le BCVA se situait dans une ligne de niveaux préopératoires à tous les yeux.2

Les complications les plus courantes de notre étude étaient des abrasions épithéliales au site d’incision dans 6% des cas (n: 114), des difficultés à retirer la lenticule dans 1,8% (n: 34), de petites déchirures au site d’incision dans 1,8% et, dans certains cas, une combinaison de ces complications. Le capuchon cornéen a été perforé pendant la chirurgie dans quatre yeux et dans un œil, une déchirure importante du bord de l’incision a presque divisé le capuchon en deux. Cependant, aucun de ces problèmes n’a entraîné de symptômes visuels tardifs ni de perte de BCVA. En postopératoire, les principales complications de notre série ont été un trouble cornéen (grade 0,5 à 1) dans 7% des cas (n: 127) et une surface oculaire sèche dans 4% (n: 75).2

Dans l’ensemble, il y avait des complications périopératoires dans 10,8 pour cent des chirurgies SMILE, qui pourraient sembler être relativement élevées par rapport au LASIK. Cependant, 59% d’entre eux étaient des abrasions mineures et 17% étaient de petites déchirures à l’incision et n’étaient associées à aucune séquelle.

Améliorations. Heureusement, les améliorations sont rares chez nos patients SMILE, car ce sont généralement des myopes élevés qui sont heureux si leur résultat est même de -0,75 D. Cela dit, les améliorations SMILE peuvent être un défi en raison de la nature de la procédure et de son utilisation d’un lenticule très fine pour provoquer un changement de réfraction. Habituellement, la quantité d’erreurs postopératoires est très faible, de sorte que la lentille que vous devez retirer pour l’amélioration serait très mince et difficile à travailler. Pour cette raison, la plupart des chirurgiens utiliseront une procédure excimer pour une amélioration.

Dans notre pratique, si nous devons améliorer un SMILE, nous effectuons une PRK transépithéliale avec de la mitomycine-C. Alternativement, vous pouvez changer la casquette SMILE en un rabat et effectuer une amélioration LASIK, bien que cela dépende de l’épaisseur de la casquette SMILE initiale. Le laser Visumax est livré avec une option cercle qui vous permet de l’utiliser pour couper dans l’interface SMILE et créer un volet. Ensuite, vous pouvez utiliser un excimer pour faire un LASIK. Bien que l’amélioration de l’ablation de surface fonctionne pour nous, la meilleure procédure pour améliorer un SMILE précédent n’est pas encore claire.

Avec des milliers de procédures SMILE sous nos ceintures, nous avons beaucoup appris sur la procédure et ses particularités. Bien que cela impose certaines exigences au chirurgien en termes de nouvelle instrumentation et de nécessité d’apprendre de nouvelles techniques, nous l’avons trouvé un traitement efficace pour les myopes dans notre pratique. LA REVUE

Le Dr Hjortdal est professeur clinique à l’Université d’Aarhus et directeur médical de la Danish Cornea Bank. L’Hôpital universitaire d’Aarhus a spécifié des accords de recherche avec Carl Zeiss Meditec.

1. Mattila JS, Holopainen JM. Ectasie bilatérale après extraction par lentille femtoseconde par petite incision (SMILE). J Refract Surg 2016; 1: 32: 7: 497-500.
2. Ivarsen A, Asp S, Hjortdal J. Sécurité et complications de plus de 1500 procédures SMILE. Ophtalmologie 2014; 121: 4: 822-8.
3. Hansen RS, Lyhne N, Grauslund J, Vestergaard AH. SOURIRE: Résultats de 722 yeux traités pour myopie et astigmatisme myopique. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2016; 254: 2: 399-405.
4. Yıldırım Y, Alagöz C, Demir A, et al. Résultats à long terme de SMILE dans la myopie élevée. Turk J Ophthalmol 2016; 46: 5: 200-204.

À propos de l'auteur

Agnes M

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *